Právna analýza – Pôrody v prirodzenom sociálnom prostredí ženy na území Slovenskej republiky, postavenie samostatných pôrodných asistentiek, možnosti rodiča pri ovplyvňovaní poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

Právna analýza bola vypracovaná v rámci projektu Ženy ženám, vďaka podpore Slovensko-českého ženského fondu o.z. A centrum Košice, vedomá a aktívna príprava na materstvo a rodičovstvo
Verim a dufam, ze pomoze nielen rodickam, matkam, rodicom a hlavne detom.
sirte prosim dalej
pokojne dni Vam prajem
Ing. Jana Ivanecka
Koordinatorka projektu Aby zeny vedeli, 2012
o.z. A centrum Kosice, vedoma a aktivna priprava na materstvo a rodicovstvo
www.cestazeny.sk
Právna analýza vypracovaná v rámci projektu Ženy ženám, vďaka podpore Slovensko-českého ženského fondu
o.z. A centrum Košice, vedomá a aktívna príprava na materstvo a rodičovstvo
December 2011, Košice
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pôrody v prirodzenom sociálnom prostredí ženy na území Slovenskej republiky, postavenie samostatných pôrodných asistentiek, možnosti rodiča pri ovplyvňovaní poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

Aký je existujúci právny rámec vykonávania pôrodov v inom ako v nemocničnom prostredí?
- v rámci samostatnej zdravotníckej praxe v zmysle § 10 zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti
Samostatnú zdravotnícku prax môžu vykonávať zdravotnícki pracovníci v povolaní lekár, zubný lekár, sestra, pôrodná asistentka, fyzioterapeut, liečebný pedagóg, logopéd, psychológ a masér. Na výkon samostatnej zdravotníckej praxe sa vyžaduje licencia na výkon samostatnej zdravotníckej praxe

- ďalej podľa rozsahu praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne v zmysle § 3 ods. 3 písm. f) Vyhlášky č. 364/2005 Z. z Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 2. júna 2005, ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistencie poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom

(3) V rámci poskytovania intrapartálnej starostlivosti a postpartálnej starostlivosti pôrodná asistentka samostatne v zdravotníckom zariadení ústavnej starostlivosti podľa § 7 ods. 3 zákona a podľa osobitného zákona
.
.
f) odvádza fyziologický pôrod vrátane pôrodu, pri ktorom sa vyžaduje epiziotómia
- v rámci Koncepcie odboru pôrodná asistencia zo dňa: 20. marca 2006 vydanej Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 45 ods. 1 písm. a) zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti

Pôrodnú asistenciu poskytujú registrované pôrodné asistentky a pôrodné asistentky s licenciou na výkon samostatnej zdravotníckej praxe. Pôrodná asistentka poskytuje starostlivosť v pôrodnej asistencii v ambulantnej starostlivosti, ústavnej starostlivosti, v domácnostiach, ale aj v prirodzenom sociálnom prostredí ženy.
Podmienkou pre vykonávanie špecializovaných a certifikovaných pracovných činností je odborná spôsobilosť na výkon špecializovaných pracovných a odborná spôsobilosť na výkon certifikovaných pracovných činností.

ZHRNUTIE:
Všeobecne záväzné právne normy upravujú celkom detailne činnosť pôrodných asistentiek ako zdravotníckych pracovníkov vykonávajúcich samostatnú zdravotnícku prax, poskytujúcich zdravotnú starostlivosť podľa právneho poriadku Slovenskej republiky. Samotný zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti konštatuje, že pôrodná asistentka môže vykonávať zdravotnú starostlivosť aj mimo zdravotníckeho zariadenia, detailnejšia je samotná koncepcia odboru pôrodná asistencia, ktorá hovorí o pôrodnej asistencii v domácnostiach ako aj v prirodzenom prostredí ženy. Tu treba odlišovať všeobecný pojem zdravotná starostlivosť a pôrodná asistencia od pojmu fyziologický pôrod. Zákonodarca presne upravuje ktoré činnosti môže vykonávať pôrodná asistentka vykonávajúca samostatnú odbornú prax samostatne bez prítomnosti lekára a ďalej rozlišuje miesto, kde sa táto zdravotná starostlivosť môže vykonávať. Fyziologický pôrod spadá pod taký druh zdravotnej starostlivosti, ktorý je možné vykonávať jedine v priestoroch zdravotníckych zariadení, a to buď v nemocniciach alebo v ambulanciách.
Základným manuálom pre správnu orientáciu samostatných pôrodných asistentiek je vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z.
Z vyššie uvedeného vyplýva jednoznačný záver, že samostatné pôrodné asistentky síce môžu, ako to vyplýva z ich odbornej spôsobilosti a licencie, poskytovať zdravotnú starostlivosť aj v domácnostiach a v prirodzenom sociálnom prostredí ženy, avšak len v regulovanom rozsahu tak, ako je to uvedené vo vyhláške č. 364/2005 Z. z. Pôrody v SR môžu vykonávať jedine v zdravotníckom zariadení.

Čo je informovaný súhlas a ako ho aplikovať v praxi?
Jednou z podmienok správneho poskytnutia zdravotnej starostlivosti je aj preukázateľné a správne poučenie pacienta. Pacient má právo byť jemu zrozumiteľným spôsobom informovaný o svojom zdravotnom stave, vrátane povahy ochorenia a potrebných zdravotných výkonov, preukázateľnou formou. V prípade maloletých pacientov alebo pacientov pozbavených spôsobilosti na právne úkony, prípadne s obmedzenou spôsobilosťou na právne úkony, je potrebné zvoliť vhodnú formu informácie a informovať zákonného zástupcu.

Základná definícia informovaného súhlasu (IS) je: „Informovaný súhlas je preukázateľný súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti, ktorému predchádzalo poučenie podľa zákona. Informovaný súhlas je aj taký súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti, ktorému predchádzalo odmietnutie poučenia.“
Laicky povedané, ide o súhlas so zdravotnou starostlivosťou, ktorý pacient vyjadruje potom, ako mu zdravotnícky pracovník dôkladne, jasne a zrozumiteľne vysvetlil čo sa s ním bude diať.

Čo je poučenie?
Každému IS predchádza poučenie. Poučenie musí obsahovať informácie o:
- účele, povahe, následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti
- spôsobe akým sa vykoná
- možnostiach voľby navrhovaných postupov
- rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti.

Ošetrujúci zdravotnícky pracovník ich podá:
- ohľaduplne
- bez nátlaku
- predovšetkým zrozumiteľne, bez použitia odborných medicínskych termínov, teda laicky
- pacientovi musí nechať dostatočný čas na rozmyslenie a rozhodnutie.

Pacient má právo odmietnuť poučenie, ak si neželá poznať podrobnosti o poskytnutí zdravotnej starostlivosti. Aj v takom prípade sa musí urobiť písomný záznam o tom, že pacient odmietol poučenie, ale súhlasí s liečbou. V tomto prípade ho musí ošetrujúci zdravotnícky pracovník informovať o rizikách takého rozhodnutia.
Informovaný súhlas pacienta sa nevyžaduje:
- v prípade neodkladnej starostlivosti, ak nemožno včas získať informovaný súhlas, ale možno ho predpokladať; napríklad, ak je pacient v bezvedomí alebo v šoku po úraze
- v prípade ochranného liečenia uloženého súdom
- v prípade ústavnej starostlivosti, ak ide o osobu, ktorá
a) šíri prenosnú chorobu, ktorá závažným spôsobom ohrozuje jej okolie alebo
b) v dôsledku duševnej choroby alebo s príznakmi duševnej poruchy ohrozuje seba alebo svoje okolie alebo ak hrozí vážne zhoršenie jej zdravotného stavu.
Ak ide o dieťa alebo pacienta bez alebo s obmedzenou spôsobilosťou na právne úkony, poučenie sa poskytne jeho zákonnému zástupcovi a v primeranej forme aj samotnému pacientovi s prihliadnutím na jeho vôľovú a rozumovú vyspelosť.

Ako ich uplatňovať v praxi?
Z hľadiska aplikácie zákona v praxi je dôležitá preukázateľnosť IS. Písomná forma IS sa
vyžaduje len v týchto prípadoch:
A)
- biomedicínsky výskum
- umelé prerušenie tehotenstva (špeciálna úprava § 6b zákona)
- odoberanie orgánov, tkanív a buniek z tiel živých darcov
- prenos orgánov, tkanív a buniek príjemcovi
- sterilizácia
B)
– pred vykonaním invazívnych zákrokov v celkovej alebo lokálnej anestéze
C)
– pri zmene diagnostického postupu alebo liečebného postupu, ktorý nebol obsahom
predošlého IS (rozpor s bodmi A a B)

V ostatných prípadoch IS nemusí byť písomný, stačí jeho preukázateľnosť iným spôsobom, napr. súhlas vyjadrený pred svedkom, napr. v ambulancii pred sestrou. Spôsob poučenia však musí byť uvedený v zdravotnej dokumentácii!
Každý, kto má právo dať informovaný súhlas, má aj právo informovaný súhlas kedykoľvek slobodne odvolať.

Ako riešiť kolíziu názorov rodiča a zdravotníckeho pracovníka?
Ak zákonný zástupca odmietne dať informovaný súhlas, poskytovateľ môže dať návrh na súd, ak je to v záujme osoby nespôsobilej dať informovaný súhlas, ktorej sa má zdravotná starostlivosť poskytnúť. V tomto prípade súhlas súdu s poskytnutím zdravotnej starostlivosti nahrádza informovaný súhlas zákonného zástupcu. Do rozhodnutia súdu možno vykonávať len také zdravotné výkony, ktoré sú nevyhnutné na záchranu života tejto osoby.
To znamená, že ak rodič dieťaťa odmietne dať súhlas s navrhovaným postupom a nejde o neodkladnú zdravotnú starostlivosť, môže požiadať zdravotnícke zariadenie súd, aby súd takýto súhlas vydal a tým nahradil vôľu rodiča.

Ako by mal vyzerať informovaný súhlas?
1. OPIS NAVRHOVANÉHO ZÁKROKU, bez použitia špeciálnej terminológie, resp. ak sa použije, treba ju laicky vysvetliť tak, aby nedošlo k výkladovým rozdielom alebo dokonca k neporozumeniu zo strany pacienta, taktiež opísanie postupu pri samotnej realizácii úkonu, v čom spočíva daný výkon, opísanie bolestivosti, doby/trvania výkonu, doby rekonvalescencie, pooperačný priebeh a podobne.

NAJČASTEJŠIE RIZIKÁ a nežiaduce účinky, prípadne komplikácie a iné dôležité
2. CIEĽ VÝKONU
4. DÔLEŽITÉ SKUTOČNOSTI PRE zdravotníckeho pracovníka :
- alergie, ktoré sú pacientovi známe ………………………………………………………………………………
- iné …………………………………………………………………………………………………………………………..
Pacient………………………………………………………… r. č. ……………………………………………………..
3. skutočnosti.
Svojim podpisom potvrdzujem, že ma zdravotnícky pracovník ………………………………………….
v plnom rozsahu poučil o účele a povahe (doplniť podľa charakteru výkonu, resp. poskytnutej
zdravotnej starostlivosti), o priebehu a možných následkoch poskytnutia zdravotnej starostlivosti a jej rizikách, o rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti, o možnostiach voľby navrhovaných postupov, že zodpovedal všetky moje otázky a že som týmto odpovediam porozumel/a.
Svojím podpisom potvrdzujem, že zdravotníckemu pracovníkovi som nezatajil/a žiadne vážne anamnestické údaje, resp. ochorenia, pre ktoré som sa v minulosti liečil/a , resp. ktoré mi boli v minulosti zistené.

Rozhodol/la som sa slobodne, bez nátlaku a ohľaduplne, s možnosťou a dostatočným časom
sa rozhodnúť, pri plnom vedomí. Zároveň prehlasujem, že nie som pozbavený/á spôsobilosti na právne úkony a že moja spôsobilosť na právne úkony nie je obmedzená.
súhlasím nesúhlasím

ZHRNUTIE:
Zdravotnú starostlivosť možno poskytnúť len s preukázateľným súhlasom pacienta, ktorému predchádza jasné a zrozumiteľné poučenie a upozornenie na možnosť voľby iných postupov. Za dieťa rozhoduje a dáva súhlas s navrhovaným postupom rodič. Ak rodič nedá súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti, môže tento súhlas nahradiť rozhodnutie súdu.

Dĺžka pobytu novorodenca v nemocnici po pôrode, odmietnutie vykonať odporúčané vyšetrenia
Pri posudzovaní problematiky dĺžky zotrvania novorodenca v zdravotníckom zariadení po pôrode je potrebné brať do úvahy štátom chránené záujmy, ako aj právnu silu noriem, ktoré ich upravujú.
Listina základných práv a slobôd zaručuje osobnú slobodu. V zmysle tejto zásady nikto nesmie byť zbavený slobody inak ako z dôvodov a spôsobom stanoveným zákonom. Vo vzťahu k poskytovaniu zdravotnej starostlivosti bez súhlasu pojedná čl. 8 ods. 6 takto: Zákon ustanoví v ktorých prípadoch možno osobu prevziať alebo držať v ústavnej zdravotníckej starostlivosti bez jej súhlasu. Také opatrenie musí byť do 24 hodín oznámené súdu, ktorý o tomto umiestnení rozhodne do 7 dní.
Poskytnutie zdravotnej starostlivosti je možné jedine so súhlasom pacienta, resp. jeho zákonného zástupcu. Výnimku tvoria život zachraňujúce, neodkladné výkony. Rodič, ako zákonný zástupca novorodenca, má právo plne rozhodovať o rozsahu a spôsobe poskytovania zdravotnej starostlivosti. Odborné medicínske stanoviská majú odporúčací charakter a musia byť zachytené v zdravotnej dokumentácii ako navrhované ale odmietnuté postupy. Takisto opustenie zdravotníckeho zariadenia navzdory odporúčaniam a názorom lekárov musí byť realizované cez negatívny reverz, ktorý obsahuje všetky reálne hroziace riziká spojené s rozhodnutím rodiča.
Ak sa tak rodič rozhodne, je zdravotnícky pracovník povinný vykonať jedine neodkladnú zdravotnú starostlivosť, ak by tak neurobil, vystavil by sa do nebezpečenstva trestného stíhania a vzniku trestnoprávnej zodpovednosti za neposkytnutie pomoci. Po vykonaní týchto úkonov zdravotnícke zariadenie pripraví a dá podpísať negatívny reverz. Tento musí obsahovať všetky dôležité skutočnosti, ktoré môžu ohroziť zdravie a život dieťaťa, ak sa rodič rozhodne nedať súhlas s navrhovaným lekárskym postupom.
Na strane druhej, ak sa rodič napriek poučeniu rozhodne nepokračovať v navrhovaných postupoch, vystavuje sa nebezpečenstvu trestného stíhania pre ublíženie na zdraví z nedbanlivosti (§ 157 Trestného zákona), v krajnom prípade usmrtenie z nedbanlivosti (§149 Trestného zákona). V obidvoch prípadoch sa dieťa považuje za zákonom chránenú osobu, a preto za tieto trestné činy hrozí trestná sadzba vyššia než základná.

ZHRNUTIE:
Je zrejmé, že v takom prípade rodič na seba berie zodpovednosť za zdravie a život dieťaťa, čo môže naraziť na jeho povinnosti vyplývajúce pre neho zo Zákona o rodine, ako aj Deklarácie práv dieťaťa, ostáva však zásadou, že právne spôsobilý rodič môže odmietnuť poskytnutie zdravotnej starostlivosti kedykoľvek, pokiaľ sa nejedná o odmietnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti.

Ako sa vyrovnať s prítomnosťou tretej osoby pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti?
Toto upravuje Etický kódex zdravotníckeho pracovníka, ktorý tvorí neoddeliteľnú súčasť zákona o zdravotnej starostlivosti, ako aj Európska charta práv pacienta. Etický kódex hovorí:
Lekár a zubný lekár nesmú poskytovať zdravotnú starostlivosť za prítomnosti osoby, ktorá nie je lekárom alebo zubným lekárom a nepatrí k zdravotníckym pracovníkom. Výnimkou z uvedených zásad je osoba, ktorá lekárovi a zubnému lekárovi umožňuje poskytnúť prvú pomoc alebo taká osoba, ktorá sa u lekára vzdeláva alebo pracuje a ďalšia osoba, s ktorej prítomnosťou pacient súhlasí.
Toto definované právo pacienta však nie je možné vykladať absolútne a kogentne. Domnievam sa, že zdravotnícky pracovník by sa nedopustil protiprávneho konania v prípade, ak by odoprel prítomnosť želanej osoby pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Nie každý vie pracovať za prítomnosti cudzej osoby, môže to zdravotníckemu pracovníkovi spôsobovať stres a ohroziť správnosť poskytnutia samotnej zdravotnej starostlivosti. Nehovoriac o tom, že pri určitých situáciách môže iná osoba zavadzať, čo takisto znamená ohrozenie správnosti poskytnutia zdravotnej starostlivosti.

ZHRNUTIE:
Iná osoba ako zdravotnícky pracovník môže byť pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti jedine so súhlasom pacienta. Avšak, toto právo pacienta sa nedá chápať absolútne, nakoľko pri jeho uplatňovaní je potrebné vziať do úvahy prevádzkové a personálne možnosti zdravotníckeho zariadenia, a preto sa odporúča mať prítomnosť tretej osoby vopred dohodnutú so zodpovednými zdravotníckymi pracovníkmi.

Vypracoval JUDr. Dušan Podolský v rámci projektu Ženy ženám,
vďaka podpore Slovensko-českého ženského fondu
o.z. A centrum Košice, vedomá a aktívna príprava na materstvo a rodičovstvo
December 2011, Košice
…………………………………………………………………………………………………………………………………………